................................................................				Otwock, dnia ..................................
(imię i nazwisko)

................................................................
(adres zamieszkania)

.................................................................
(PESEL)

.................................................................
(tel. kontaktowy)

Wniosek o transfer zasiłku:
Oświadczam, że aktualnie jestem osobą zarejestrowaną w tamtejszym urzędzie pracy tj. w kraju………………………jako osoba bezrobotna z zasiłkiem. 
Jednocześnie informuję, iż miejscem mojego zamieszkania podczas ostatniego zatrudnienia/ubezpieczenia/pracy na własny rachunek za granicą jest……………………………………………………………………………….
W załączeniu druk PDU2.
Powyższe oświadczenie składam świadomy(a), iż na podstawie art. 233 § 1 Kodeksu karnego za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolności.

     …….…………………………
                                                                                                                          (czytelny podpis)