POWIATOWY URZĄD PRACY
UL.GÓRNA 11
05-400 OTWOCK		
	
Adnotacja Urzędu Pracy

…………………………………………………
Nr wniosku	

		

Wniosek o sfinansowanie kosztów szkolenia indywidualnego
Podstawa prawna:  art. 99 ustawy z dnia 20 marca 2025r. o rynku pracy i służbach zatrudnienia

I.	DANE WNIOSKODAWCY (wypełnia osoba bezrobotna / poszukująca pracy  zainteresowana                wybranym szkoleniem grupowym)	
Imię i nazwisko		tel. kontaktowy
e-mail		
PESEL**		data rejestracji w PUP		

ADRES ZAMIESZKANIA	
ulica		nr		lok.		
miejscowość		kod pocztowy		

ADRES KORESPONDECYJNY	
ulica		nr		lok.		
miejscowość		kod pocztowy		

Nazwa szkolenia o które ubiega się kandydat	

	

Jestem zarejestrowany/zarejestrowana w Urzędzie Pracy w Otwocku jako                             (właściwe zaznaczyć):	
 A - osoba bezrobotna 

 B - osoba poszukująca pracy 

POSIADANE KWALIFIKACJE WNIOSKODAWCY	
wykształcenie		rok ukończenia		kierunek/specjalizacja		
zawód wyuczony		zawód wykonywany		
posiadane uprawnienia		dodatkowe umiejętności		

Posiadane przeciwwskazania zdrowotne do pracy (właściwe zaznaczyć):   

W przypadku zaznaczenia TAK, prosimy o podanie przeciwwskazań: 

	 NIE     TAK 

………………………………………………………………………....
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………	

PRZEBIEG PRACY ZAWODOWEJ (podać trzy ostatnie miejsca pracy, okres zatrudnienia, zajmowane stanowisko)	
miejsce pracy	okres zatrudnienia	stanowisko	

			

Czy korzystał(a) Pan(i) ze szkolenia finansowanego przez Urząd Pracy?	TAK** 	NIE** 	
Jeżeli tak, podać rok i nazwę szkolenia		

II.	UZASADNIENIE CELOWOŚCI ODBYCIA SZKOLENIA

Uzasadnienie własne wymagane mimo złożenia Oświadczenia pracodawcy lub Oświadczenia o zamiarze podjęcia/wznowienia działalności gospodarczej po ukończeniu szkolenia - należy wykazać czy istnieje konieczność uzyskania, zmiany, podwyższenia kwalifikacji zawodowych lub czy wskutek utraty zdolności do wykonywania pracy w dotychczas wykonywanym zawodzie konieczne jest przekwalifikowanie zawodowe. Należy wskazać aktualne oferty pracy w zawodzie zgodnym z kierunkiem szkolenia oraz szanse na podjęcie zatrudnienia - w razie konieczności uzasadnienie przedstawić na dodatkowej kartce.	

...……………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

III.	OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY	
Oświadczam, że załączam do wniosku następujące załączniki:	
1)	Oświadczenie pracodawcy o zamiarze zatrudnienia osoby po ukończeniu szkolenia + uzasadnienie własne* 		
2)	Oświadczenie o zamiarze podjęcia/wznowienia działalności gospodarczej po ukończeniu szkolenia + uzasadnienie własne*		
3)	Jedynie uzasadnienie własne*		
*właściwe zaznaczyć
* *w przypadku cudzoziemca podać nr dokumentu stwierdzającego tożsamość

Oświadczam, że:

1. Wszystkie dane i informacje zawarte we Wniosku są zgodne z prawdą.
2. Zostałem/am poinformowany/a, że utrata przeze mnie statusu osoby bezrobotnej lub statusu osoby poszukującej pracy przed lub w dniu rozpoczęcia szkolenia jest równoznaczna z brakiem możliwości sfinansowania jego kosztów przez Powiatowy Urząd Pracy w Otwocku.
3. Zostałem/am poinformowany/a, że zgodnie z ustawą z dnia 20 marca 2025 r. o rynku pracy i służbach zatrudnienia osoba, która z własnej winy po skierowaniu przerwie bądź 
nie podejmie szkolenia, traci status osoby bezrobotnej/poszukującej pracy na okres 90 dni od następnego dnia po dniu skierowania chyba, że powodem niepodjęcia lub przerwania z własnej winy szkolenia było podjęcie zatrudnienia, innej pracy zarobkowej lub działalności gospodarczej (art. 65 ust. 1 pkt 2 ustawy).
4. Zostałem/am poinformowany/a, że niepodjęcie lub nieukończenie z własnej winy szkolenia, w tym nieprzystąpienie do egzaminu końcowego potwierdzającego uzyskanie wiedzy i umiejętności, z wyjątkiem sytuacji, gdy przyczyną było podjęcie zatrudnienia, innej pracy zarobkowej lub prowadzenie działalności gospodarczej trwające co najmniej miesiąc, skutkuje zwrotem kosztów poniesionych z tytułu realizacji szkolenia na rzecz instytucji szkoleniowej przez Powiatowy Urząd Pracy w Otwocku, w tym kosztów badań, ubezpieczenia, przejazdu i zakwaterowania, o ile zostały poniesione (zgodnie z art. 109 ust.1 pkt 1 i 2 oraz art. 109 ust. 2 i 3 ustawy).
5. Zostałem/am poinformowany/a, że podlegają zwrotowi świadczenia pieniężne oraz koszty, o których mowa w art. 109 ust. 1, wypłacone na podstawie nieprawdziwych oświadczeń lub sfałszowanych dokumentów albo w innych przypadkach świadomego wprowadzenia w błąd starosty przez osobę pobierającą to świadczenie (zgodnie z art. 246 ust. 2 pkt 8 ustawy)
6. Zostałem/am pouczony/a, że zwrotowi podlega nienależnie pobrane świadczenie pieniężne wypłacone mimo zaistnienia okoliczności powodujących ustanie prawa do jego pobierania (zgodnie z art. 246 ust. 1 i ust. 2 pkt 1 ustawy).
7. Zostałem/am pouczony/a, że zwrotowi podlega nienależnie pobrane świadczenie pieniężne oraz poniesione przez Powiatowy Urząd Pracy w Otwocku koszty badań lekarskich i psychologicznych, koszty przejazdu i zakwaterowania (o ile zostały poniesione), w sytuacji, gdy skierowanie na szkolenie nastąpiło na podstawie nieprawdziwych oświadczeń lub sfałszowanych dokumentów albo w innych przypadkach świadomego wprowadzenia w błąd starosty przez osobę skierowaną (zgodnie z art. 246 ust. 2 ustawy).
8. Dobrowolnie wybrałem/-łam instytucję szkoleniową i znany jest mi program szkolenia.
9. Zostałem/am poinformowany/a, że po sprawdzeniu poprawności złożonych dokumentów, analizie wniosku oraz weryfikacji stanu środków finansowych przeznaczonych na szkolenia w trybie indywidualnym, Powiatowy Urząd Pracy w Otwocku  poinformuje mnie pisemnie, w terminie 30 dni od dnia złożenia wniosku, o wyniku jego rozpatrzenia.
10.Zostałem/am poinformowany/a o obowiązku zawiadomienia Urzędu o okolicznościach powodujących utratę statusu bezrobotnego w terminie 7 dni od daty ich wystąpienia (art. 67 ustawy) oraz o podjęciu zatrudnienia, innej pracy zarobkowej lub podjęciu działalności gospodarczej (art. 232 ustawy).
11.Wyrażam zgodę na udostępnienie moich danych osobowych wskazanej przeze mnie instytucji szkoleniowej, dla celów realizacji szkolenia w ramach zawartej umowy, w zakresie: imię i nazwisko, PESEL, adres zamieszkania.

12.	Właściwe zakreślić:

nie podlegam wykluczeniu z ubiegania się o udzielenie wsparcia na podstawie art. 5l  rozporządzenia Rady (UE) nr 833/2014 z dnia 31 lipca 2014 r. dotyczącego środków ograniczających w związku z działaniami Rosji destabilizującym sytuację na Ukrainie (Dz.Urz.UE nr L111 z 8.4.2022, str. 1), zm. rozporządzeniem Rady (UE) 2022/576 z dnia 8 kwietnia 2022 r. w sprawie zmiany rozporządzenia (UE) nr 833/2014.
 Ponadto oświadczam, iż nie jestem związany z osobami lub podmiotami, względem których stosowane są środki sankcyjne i które figurują na listach unijnych i krajowych oraz nie znajduję się na takiej liście. Przed złożeniem oświadczenia zapoznałem się z rejestrem osób/podmiotów objętych przedmiotowymi sankcjami zamieszczonym na stronie BIP MSWiA: www.gov.pl/web/mswia/lista-osob-i-podmiotow-objetych-sankcjami

 W okresie ostatnich 3 lat nie uczestniczyłem/-łam w szkoleniu finansowanym ze środków Funduszu Pracy na podstawie skierowania z powiatowego urzędu pracy.
 W okresie ostatnich 3 lat uczestniczyłem/-łam w szkoleniu finansowanym ze środków Funduszu Pracy na podstawie skierowania z powiatowego urzędu pracy 

………………………………………… .          Koszt szkolenia wyniósł: ………………………zł.
             (nazwa Urzędu) 

						                ……………………………………………
 				 				        (podpis Wnioskodawcy)	 

Zweryfikowano brak wystąpienia wykluczających powiązań w zakresie ograniczenia lub wyłączenia z możliwości wspierania ze środków publicznych podmiotów i osób, które w bezpośredni lub pośredni sposób wspierają działania wojenne Federacji Rosyjskiej lub są za nie odpowiedzialne.

…………………………………………………………….
Data, podpis, imienna pieczątka pracownika przyjmującego